MODULO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA, PER ESAMI, PER LA COPERTURA CON CONTRATTO DI FORMAZIONE/LAVORO DI N. 1 POSTI DI  ISTRUTTORE TECNICO CAT. C1 – D.L. n.726 del 30.10.1984 convertito in legge 19.12.1984 n.863.

Al Segretario Comunale
  del Comune di 
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Io sottoscritto (cognome e nome) ________________________________________________________________ chiedo di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per la copertura de___ post___ di ___________________________________________________________________________ Cat. _______.
A tal fine sotto la mia personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, dichiaro:
a)	di essere in possesso del codice fiscale n. ____________________ ed essere residente a ____________________________________________________________________________;
b)	di essere domiciliato a ____________________________________________________________ (luogo e indirizzo esatti con codice di avviamento postale) con recapito telefonico n. _________/______________;
c)	di essere nato a __________________________________________il ____________________;
d)	di essere in possesso della cittadinanza italiana ovvero la cittadinanza __________________________, stato membro della Unione Europea;
e)	di __________ essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (1) (2) ____________________________;
f)	di non aver riportato condanne penali (3)______________________________________________;
g)	di essere in possesso dell’idoneità fisica all’impiego;
h)	di aver prestato/non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (5) (2) _______________________________________________________________________________________________________
i)	di non essere mai stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere mai stato dichiarato decaduto da altro impiego presso una pubblica Amministrazione per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile, ai sensi dell’art. 127, comma 1, lettera d) del T.U. approvato con D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3 e successive modificazioni ed integrazioni;
j)	di essere/non essere portatore di handicap e pertanto chiedo per l’espletamento delle prove d’esame:
_____________________________________________________________________________(6) (8);
k)	di essere in possesso del seguente titolo di studio (4)_______________________________________ __________________________________________________ e della patente di guida________;
l)	di essere in posizione regolare nei confronti dell’obbligo di leva, per i cittadini italiani soggetti a tale obbligo;
m)	di aver diritto alla ______________________________________ (precedenza o preferenza) la nomina in quanto_________________________________________________________ (indicare i requisiti);
(ad es.: dipendente dell’ente che ha bandito il concorso, in caso di posti riservati, orfano di guerra, profugo, 
invalido di guerra, figlio di invalido di guerra, coniugato, ecc.)
n)	di aver letto e compreso l’informativa sul trattamento dei dati personali (art. 8 del bando);
o)	di accettare tutte le prescrizioni contenute nel bando di selezione ed, in caso di nomina, tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico ed economico dei dipendenti del Comune di_______________________________________________________;
p)	Si impegna a comunicare, per iscritto, all’Ufficio Personale le eventuali successive variazioni e riconosce che il Comune di ______________________________________sarà esonerato da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario;
q)	di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ed inoltre della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere ai sensi di quanto stabilito dall'art. 75 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000.

Il sottoscritto allega la ricevuta del versamento di €. 5,00 per tassa di partecipazione al concorso, il curriculum formativo e professionale (8) (9), datato e firmato, copia del titolo di studio richiesto per la partecipazione e copia del documento d’identità in corso di validità.
Con osservanza.

(luogo e data) _________________________________

		               
          (Firma leggibile) __________________________________________ 

(1) 	Chi non è iscritto nelle liste elettorali deve indicarne il motivo.
(2)	Non possono accedere agli impieghi coloro che siano esclusi dall'elettorato politico attivo e coloro che siano stati destituiti o dispensati dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero siano stati dichiarati decaduti da un impiego statale, ai sensi dell'art. 127, primo comma, lettera d) del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3.
(3)	Chi ha riportato condanne penali deve esplicitamente dichiararlo.
(4)	Specificare dettagliatamente gli estremi del titolo di studio.
(5)	In caso di risoluzione del servizio presso una Pubblica Amministrazione indicarne le cause.
(6)	Ai sensi dell'art. 20 della legge 5-2-1992, n. 104, si può chiedere il tipo di ausilio necessario ed anche tempi aggiuntivi per le prove.
(7) 	Chi non presenterà direttamente la domanda dovrà allegare fotocopia (completa e leggibile) di un valido documento di identità personale (art. 38, 3° comma, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000).
(8) 	Il candidato portatore di handicap, beneficiario delle disposizioni contenute nella legge 5 febbraio 1992, n.104, dovrà specificare l’ausilio necessario per lo svolgimento delle prove d’esame in relazione al proprio handicap e segnalare l’eventuale necessità di tempi aggiuntivi; a tal fine, al momento della prova stessa, dovrà produrre idonea documentazione sanitaria rilasciata dall’azienda sanitaria locale che consenta di quantificare il tempo aggiuntivo ritenuto necessario.